Unter der Rubrik "Fortbildung" werden regelmäßig Artikel mit fußchirurgischen Themen erscheinen. Alle Mitglieder der D.A.F sind daher zur aktiven Mitarbeit aufgefordert. Themenvorschläge oder Manuskripte können jederzeit eingereicht werden.

Rekonstruktive Maßnahmen bei Tibialis-posterior-Dysfunktion

Einleitung

Erst in den letzten Jahren ist die Bedeutung der Tibialis-posterior-Muskel-/Sehneneinheit als wichtigstem weichteiligen "Verschleißteil" dere Fußwurzelregion im höheren Lebensalter - entsprechend etwa der Rotataorenmanschette des Schultergelenkes - zunehmend in den Vordergrund getreten. Degenerative Veränderungen der Sehne sowohl im Bereich ihrer Umlenkstelle hinter dem Innenknöchel als auch im Ansatzbereich der Talonavikular-Region mit chronischer Synovialitis führen über eine Dysfunktion zur progredienten Planovalgus-Deformierung bis hin zur kompletten Ruptur der Sehne. Während in den Anfangsstadien die lokale Schmerzhaftigkeit und Schwellung im Sehnenverlauf das klinische Bild beherrschen, treten im weiteren die vom Patienten bemerkte Verformung des Rückfußes und schließlich der lateral-betonte Schmerz im Sinne des fibulo-kalkanearen Impingements in den Vordergrund.

Stadiengerechte Indikationsstellung

Die Frühstadien der Erkrankung erfordern in den meisten Fällen orthopädie-technische Maßnahmen im Sinne einer suffizienten Abstützung des Fußes zur Entlastung der überbeanspruchten Muskel-Sehneneinheit, externe reizlindernde therapeutische Maßnahmen und gegebenenfalls auch eine frühe lokal-chirurgische Revision.  

Bei eingetretener vollständiger Ruptur im Spätstadium sind ausgiebige Versteifungseingriffe etwa im Sinne der Triple-Korrekturarthrodese indiziert. 

Im folgenden sollen die rekonstruktiven Maßnahmen angesprochen werden, die sich für die mittleren Erkrankungsstadien anbieten, in denen die Patienten meist zur operativen Behandlung vorstellig werden. Hier gilt es, einerseits die erhaltenen Sehnenstrukturen und -funktionen zu nutzen und zu verstärken und andererseits bereits eingetretene ausgeprägte, aber noch wenig kontrakte Deformierungen unter weitestmöglichem Gelenkerhalt zu korrigieren. Ein kombinierter weichteilig-knöcherner rekonstruktiver Korrektureingriff hat sich für diese Konstellation bewährt.

Methode

Der erste operative Behandlungsschritt besteht in einer Revision der Tibialis-posterior-Sehne selbst, deren Schädigung präoperativ durch Kernspintomographie und Sonographie abgeklärt wurde. Neben einer kompletten Tenosynovialektomie unter Erhalt oder Rekonstruktion des Retinakulums wird ein ausgiebiges Debridement der Sehne durchgeführt, die meist verdickt, ausgesplissen und teilrupturiert aufzufinden ist. Tenosynovialitische Veränderungen ohne höhergradige Sehnendegeneration finden sich häufig auch im Bereich der Sehnen der langen Zehenflektoren. Bei mittlerer und starker Sehnendegeneration der Tibialis-posterior-Sehne empfiehlt sich die motorische Ersatz- oder Unterstützungsplastik durch den Flexor digitoum longus. Dessen Sehne wird an ihrer Überkreuzung mit der Flexor- hallucis-longus-Sehne abgesetzt, der distale Stumpf mit dem Großzehenbeuger gekoppelt, der proximale Sehnenverlauf am Ende der Operation in die Tibialis-posterior-Sehne eingeflochten und möglichst ossär am medialen Navikularepol reinseriert. Der durch die Sehnentransposition bewirkte Kraftverlust bei aktiver Zehenbeugung fällt klinisch kaum ins Gewicht.

Der zweite Operationsschritt wendet sich der bereits eingetretenen und in aller Regel nicht reversiblen vermehrten Eversion des talokalkaneo-navikularen Gelenkkomplexes zu. Diese wird präoperativ durch Röntgenaufnahmen in drei Ebenen im Stand unter Belastung des Fußes quantitativ erfaßt und dokumentiert.Insbesondere für Fälle, in denen eine starke Abweichung des Talonavikulargelenkes in dorsoplantarer Sicht ohne höhergradige Arthrose imponiert, bietet sich die kalkaneo-kuboidale Arthrodese unter Verlängerun des lateralen Fußrandes durch Einbringung eines trikortikalen Beckenkammspanes an. Hierfür wird nach sparsamer Gelenkresektion ein Knochenspreizer eingebracht und die maximal vorzunehmende Verlängerung ermittelt. Meist beträgt die Spanlänge 12 bis 15 mm; eine Überkorrektur ist auf diese Weise kaum möglich. Die Fixation erfolgt mit Kirschner-Drähten und gegebenenfalls zusätzlich mit Titanstaples (Abb. 1a, b). Alternativ könnte eine Kalkaneus-Verlängerungsosteotomie ohne Versteifung erwogen werden; hiermit bestehen für diese Indikation allerdings noch keine hinreichenden Erfahrungen.

Imponiert in den präoperativen Röntgenbildern mehr die Valgusabweichung des Rückfußes als die Abduktion des Talonavikulargelenkes, so kann alternativ auch an eine Osteotomie des Tuber calcanei oder eine talokalkaneare Korrekturarthrodese gedacht werden, etwa unter Einbolzung eines kortikospongiösen Spanes in den Sinus tarsi mit Schraubenosteosynthese talokalkanear.

In jedem Fall sollte im mittleren Erkrankungsstadium versucht werden, zwei der drei Gelenkverbindungen des talokalkaneo-navikularen Gelenkkomplexes funktionsfähig zu erhalten, darunter unbedingt das Talonavikulargelenk.

Legende:

Korrektur und Stabilisierung durch Minderung der maximal möglichen Eversion mittels einer kalkaneokuboidalen Arthrodese unter Verlängerung des lateralen Tarsalstrahles bei einer 59-jährigen Patientin mit schwerer Tibialis-posterior-Dysfunktion und progredienter Planovalgus-Deformierung. Beachte die Stellungsveränderung des Talonavikulargelenkes.

In einem dritten Behandlungsschritt werden nun sekundäre oder begleitende Veränderungen angegangen. In den meisten Fällen muß eine Achillessehnenverlängerung hinzugefügt werden, die aber erst nach knöcherner Korrektur im zweiten Behandlungsschritt (s.o.) genau zu dosieren ist. In Zweifelsfällen sollte die Achillotenotomie nie unterlassen werden.

Häufig ist bei bereits länger bestehender Deformität eine Störung der Rückfuß-Vorfußbeziehung mit Elevation des 1. Tarsometatarsalstrahls eingetreten. Auch dies ist erst nach knöcherner Tarsalkorrektur gut zu beurteilen. Wird diese Deformitätskomponente belassen, so ist mit erheblicher Hebelwirkung auf den Rückfuß zu rechnen, die ein Planovalgus-Rezidiv begünstigen kann. Daher sollte eine plantarisierende Metatarsale I-Basisisteotomie hinzugefügt werden.

Zusammenfassung

Die weichteilig-knöcherne Rekonstruktion bei fortgeschrittener Tibialis-posterior-Dysfunktion beinhaltet einen erheblichen operativen Aufwand inmehreren Einzelschritten. Weitere prospektive Untersuchungen und die persönliche Erfahrung des jeweiligen Operateurs werden die genauen Indikationsgrenzen der erforderlichen und für den Einzelfall, auch altersbezogen, ausreichenden Maßnahmen weiter klären. Die eigenen Erfahrungen mit dem dargestellten Konzept im kurz- bis mittelfristigen Verlauf sind vielversprechend und zeigen, daß es bei diesem Krankheitsbild möglich ist, anhaltende Beschwerdefreiheit und Stellungskorrektur bei weitgehendem Funktionserhalt des Tarsus zu erzielen.

Literatur beim Verfasser

>> zum Seitenanfang

Funktion noch nicht möglich!

>> Mitgliedschaft (pdf)