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Ausgabe 2 - November --- Fortbildung --- |
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Unter der Rubrik "Fortbildung" werden regelmäßig Artikel mit fußchirurgischen Themen erscheinen. Alle Mitglieder der D.A.F sind daher zur aktiven Mitarbeit aufgefordert. Themenvorschläge oder Manuskripte können jederzeit eingereicht werden.
Expertengespräch Plattfuß
Öffentliche Sitzung der D.A.F. im Rahmen der Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden am 01.05.1998 in Baden-Baden
Pathologie und natomische Grundlagen für die Klassifikation und Therapieplanung des Pes plano valgus (Prof.Dr.med.Krauspe, Würzburg) In seinem Übersichtsreferat weist Krauspe zunächst auf die vielfältige Ätiologie der Plattfußdeformität hin, dessen Pathomorphologie nur aus der Biomechanik des subtalaren Gelenkkomplexes mit dem Talus als Schaltknochen zwischen Unterschenkel und Fußkomplex verständlich ist. Die Unterscheidung einer beim Plattfuß verlängerten medialen von einer lateralen Säule dient dem besseren Verständnis. Auf die medioplantaren Bandstrukturen, die Schlüsselstellung des Talonavikulargelenks sowie die dynamische Funktion von M.tibialis posterior und M.peronaeus brevis wird besonders hingewiesen. Diagnostisch stehen die subtile klinische Untersuchung und insbesondere die Verlaufsbeobachtung im Vordergrund, unterstützt durch Fotodokumentation und ggf. standardisierte Röntgentechnik unter Belastung des Fußes in zwei Ebenen. Hier sind insbesondere die Stellungsverhältnisse von Talus und Metatarsale I zur quantitativen Beurteilung heranzuziehen.
Krauspe stellt eine eigene Klassifikation der Plattfußdeformität vor, in der der Normalfuß sowie der Pseudoplattfuß des Säuglings abgegrenzt werden vom Typ I mit einem ausschließlichen Verlust der Längswölbung ohne Kontraktur oder Röntgenveränderung. Als Typ II wird ein Plattfuß mit Equinuskomponente, Talus-Metatarsale I-Dissoziation und pathologischem Kalkaneus-Bodenwinkel bezeichnet. Der Typ III-Plattfuß entspricht einem flexiblen Talus vertikalis oder Talus obliquus mit entsprechenden Röntgenparametern. Der Typ IV als schwerste Form beinhaltet den kontrakten Talus vertikalis, der auch in maximaler Plantarflexion keine Reposition des Talonavikulargelenks zeigt. Krauspe erinnert in einem Kurzüberblick über therapeutische Möglichkeiten an die Arbeiten von Wenger, die den Wert von Einlagen und medizinischem Schuhwerk beim flexiblen Knick-Senkfuß fragwürdig erscheinen lassen. Er erwähnt die lange Tradition von operativen Weichteileingriffen, die zum Teil heute noch Verwendung finden (Z.B. Tibialis anterior-Rerouting nach Young). Kontrakte Deformitäten erfordern zum Teil ein ausgedehntes Release von Kapsel- und Sehnenstrukturen. Für den kontrakten Talus vertikalis kann Krauspe hierbei auf eigene, hervorragende mittelfristige Ergebnisse nach komplexen peritalaren Eingriffen von einer Cincinnati-Inzision aus verweisen. Unter den knöchernen Verfahren wird auf die Kalkaneus-Verlängerungsosteotomie nach Evans hingewiesen, während versteifende Operationen mit äußerster Zurückhaltung zu indizieren sind, wobei die kalkaneocuboidale Arthrodese unter Verlängerung bei bestimmten Indikationen eine Ausnahme darstellt.
Die Bedeutung der planaren Dominanz der Fußwurzel für die Behandlung des Pes plano valgus (Priv.Doz.Dr.med.Hamel, Volmarstein) Ergänzend zu Vorreferat weist Hamel auf die individuell sehr unterschiedliche Tarsalmechanik des talonavikularen Gelenkkomplexes bei sehr unterschiedlichem Achsenverlauf hin. Hierdurch kann die exzessive Eversion des Rückfußes als pathomorphologisches Hauptsubstrat der Fußsenkung je nach Befund mehr ein Überwiegen der Rückfußvalgusstellung oder der Abduktion in der Chopart-Linie hervorrufen. Letztere läßt sich in der wichtigen talonavikularen Stellungsbeziehung im dorsoplantaren Röntgenstrahlengang am besten darstellen. Als therapeutische Konsequenz unterschiedlicher planarer Dominanz kann im rahmen knöcherner Eingriffe entweder mehr in der Frontalebene (z.B. kalkaneus-Verschiebeosteotomie) oder in der Transversalebene (z.B. Evans-Procedure) stabilisiert werden.
Die Verlängerung des lateralen Tarsalstrahls beim Plattfuß des Kindesalters (Priv.Doz.Dr.med.Hamel, Volmarstein) Als einer der wenigen, auch im wachstumsalter durchzuführenden knöchernen Eingriffe hat sich die Kalkaneus-Verlängerungsosteotomie nach Evans bewährt. Hierdurch kann vollständig gelenkerhaltend die pathologisch erhöhte Eversion im Sinn einer Stabilisierung des talonavikularen Gelenkkomplexes reduziert werden. Ablesbar ist der Operationserfolg an der reposition des Talonavikulargelenks in der Transversalebene im Röntgenbild. Hamel kombiniert diesen Eingriff nur bei außergewöhnlich ausgeprägten, beschwerdehaften, lockeren Knick-Senkfüßen mit einer weichteilseitigen medialen Fußrandstabilisierung. (talonavikulare kapselraffung, Tibialis anterior- und-posterior-Teilversetzung). Insgesamt gute Ergebnisse bei allerdings noch kleiner fallzahl werden berichtet; trotzdem besteht Anlaß zu einer vorerst noch besonders strengen indikationsstellung. Krauspe weist in der Diskussion auf die Notwendigkeit hin, das Kalkaneokuboidalgelenk vor der osteotomie durch Transfixationsdrähte zu sichern, da sonst Dislokationen möglich sind. Nach ausführlicher Diskussion besteht Übereinstimmung darin, daß sie operative Korrektur des lockeren kindlichen Knick-Senkfußes eine Ausnahmeindikation darstellt.
Therapie des Adoleszenten-Knickfußes mit Coalitio calcaneonavicularis (Prof.Dr.med.Steinhäuser, Guben) Auf die wichtige Differenzierung (angeborener) Synostosen und in der weiteren Fußentwicklung auftretender Gelenk-Haften (Coalitiones) wird eingangs hingewiesen. Die Coalitio calcaneonavicularis ist die häufigste Ursache des zunehmend kontrakten, schmerzhaften Plattfußes im jufgendlichen Alter. Da degenerative Veränderungen des Talonavikulargelenks bereits frühzeitig auftreten, bestand die Therapie der Wahl bislang in einer Rückfußstabilisierung durch eine talonavikulare Arthrodese. Steinhäuser berichtet dabei über klinisch gute Spätresultate. In dem zunehmenden Bestreben nach weitgehendem Funktionserhalt besteht Einigkeit darüber, daß als erster Schritt die Resektion der knöchernen Brücke mit und ohne Muskelweichteilinterponat dann erfolgen soll, wenn die degenerativen Veränderungen im talonavikulargelenk noch begrenzt scheinen.
Konservative und operative Therapie des spastischen Knick-Plattfußes (Dr.med.Bosch, München) Bosch bezieht sich auf seine langjährige Erfahrung aus der Orthopädischen Poliklinik und dem spastikerzentrum München. Der pathomorphologische Ablauf im rahmen der Entwicklung des Pes equin o-abducto-valgus mit progredienter Parallelisierung von medialem und lateralem Fußstrahl sowie die einwirkenden deformierenden Kräfte (z.B. verkürzte Achillessehne) werden dargestellt. In der Schuhversorgung wird ein knöchelhoher Schuh mit stabilisierender Fersenkappe und hoher Sprengung, mit genügend Zehenfreiheit und bewußter Tolerierung einer gewissen Spitzfußstellung über eine Absatzerhöhung empfohlen. Die Sohle sollte ausreichend gleitfähig sein; eine Schnürung ist Klettverschlüssen meist vorzuziehen. Auf spezielle Probleme moderner Orthesen (Talusringorthese, Nancy Hilton-Schienen), insbesondere deren exakte Paßform, die Notwendigkeit häufiger Änderungen im Wachstum und die entstehenden Kosten wird eingegangen.Bei höhergradig defromierten, nicht korrigierbaren Füßen kommt bei gehfähigen Diplegikern im Wachstumsalter der Eingriff nach Grice-Schede in Betracht, bei höhergradig behinderten Tetraplegikern wäre eine Triple-Arthrodese zu erwägen, die in München mit guten Erfahrungen über perkutan eingebrachte Kirschner-Drähte stabilisiert wird. Eine größere Nachuntersuchung hat auch langfristig akzeptable Ergebnisse ohne regelhaft auftretende Arthrose der Nachbargelenke ergeben.
In der Diskussion wird nochmals betont, daß die Verkürzung der Achillessehne zwar grundsätzlich mitzubehandeln ist, diese besonders bei der spastischen Diplegie jedoch wegen des zu erwartenden Kraftverlustes auch kontraindiziert sein kann.
In der Diskussion wird auf die Bedeutung der Früherfassung dieses Krankheitsbildes hingewiesen.Insgesamt noch unklar bleibt die Rolle der Kernspintomographie für die Diagnostik und Therapieplanung Die korrigierende Keilosteotomie und Arthrodese am Chopart-Gelenk beim idiopathischen und posttraumatischen Plattfuß (Prof. Dr. med. Steinhäuser, Guben) Steinhäuser berichtet von seinen Erfahrungen mit über 40 knöchernen Korrekturen schmerzhafter Plattfüße im Erwachsenenalter durch korrigierende Keilosteotomien aus der Chopart-Linie, meist verbunden mit einer dosierten achillessehnenverlängerung. Eine Einbeziehung des talonavikulargelenks ist nach seinen Erfahrungen selbst bei talus vertikalis, beim rheumatischen Plattfuß mit Beteiligung des Talonavikulargelenks oder auch beim posttraumatischen Plattfuß nicht notwendig, da sich die fersenstellung durch die Chopart-Korrekturarthrodese mitkorrigiert und der gesamte Tarsalkomplex in der Chopart-Linie ausreichend stabilisiert ist. In der Diskussion wird auf das Osteosynthesematerial (Blount-Klammern, Titan-Staples, Memory-Staples) eingegangen.
Das äußerst informative Expertengespräch mit reger Diskussions- beteiligung aus dem Auditorium wird von Prof.Küster mit einem dank an Prof.Steinhäuser geschlossen. Zusammenfassend wird festgestellt, daß in den Reihen der D.A.F. bereits ein großer, differenzierter Erfahrungsschatz über die angesprochenen Krankheitsbilder besteht; andererseits bedürfen die Erfahrungen mit neueren Entwicklungen noch weiterer kritischer Bewertung und Standardisierung sowie weiterer gemeinsamer und im Rahmen der D.A.F. zu bündelnder Forschungs- und Weiterbildungs-Aktivität. Das Expertengespräch soll in diesem Sinn in Baden-Baden zu einer festen Einrichtung werden.
J.Hamel, Volmarstein
Wie problemlos ist ein Release der Plantarfaszie?
Einleitung
Es ist allgemein anerkannt, daß der plantare Fersenschmerz als Traktionsperiostitis der plantaren Fascie u.U. in Kombination mit degenerativen Veränderungen oder gar Rupturen der Faszie anzusehen ist, wobei sogar lokale nervale Strukturen in die Pathogenese einbezogen sein können (11,25). Neben dem Röntgenbild werden zunehmend auch die Sonographie (9,17,32) oder gar die Kernspintomographie (19) empfohlen. Die konservativen therapeutischen Ansätze reichen von Orthesen (13, 22, 24, 33), über balneophysikalische Maßnahmen und Injektionen (10,11,14,29,34) bis hin zu Stoßwellen- oder Laserbehandlungen (5,21). Bei Versagen der konservativen Maßnahmen ist ein operatives Release der Fasczie indiziert (12,15). In den letzten Jahren wird hier vor allem die endoskopische Vorgehensweise empfohlen (4,8,16,26,31).
Aufgrund des im folgenden präsenierten Falles sollten die biomechanischen Grundlagen dieser Therapie evtl. nochmals überdacht werden.
Falldarstellung: Bei einem 45-jährigen männlichen Patienten mit chronischen Fersenschmerzen fanden sich die typischen Zeichen einer Plantarfasciitis. Anamnestisch lag ein Schmerz vor, welcher sich auf die mediale Fersenregion projezieren ließ, beim Aufstehen besonders störend war und auch im Laufe des Tages an Intensität zunahm; gleiches fand sich bei körperlicher Aktivität. Der Schmerz ließ sich reproduzierbar auslösen bei einer kraftvollen Abstoßbewegung während des Gangzyklus. Nach der Injektion von Lokalanästhetikum war der Patient für mehrere Stunden schmerzfrei. Das Röntgenbild zeigte einen typischen plantaren Fersensporn (Abb.1). Nach langdauernder über 6 monatiger frustraner konservativer Therapie erfolgte ein endoskopisches Release mit Entfernung des Traktionsosteophyten (Abb.2). Unmittelbar nach der Operation war der Patient schmerzfrei und der Dehnungsschmerz waärend des Gangzyklus war nicht mehr auslösbar. Eine Teilbelastung wurde für 10 Tage eingehalten. Als Kollege in freier Praxis war er nach 2 Wochen wieder an seinem Arbeitsplatz.
3 Monate postoperativ setzten wieder Beschwerden ein, welche klinisch jedoch weiter proximal lokalisiert waren. Radiologisch zeigte sich wie postoperativ ein gut resezierer Sporn (Abb.3), ein Kernspin ergab jedoch den Befund einer Streßreaktion des Kalkaneus (Abb.4).
Diskussion
In einer biomechanischen Untersuchung evaluierten Murphy et al. (23) den Effekt des plantaren Releases auf die mediale und laterale Säule sowie auf das Quergewölbe des Fußes. Sie konnten zeigen, daß ein komplettes Release zu einer deutlichen Abflachung der Strukturen führt. Auch Arangio et al. (2) wiesen i m Rahmen einer biomechanischen Modellrechnung auf eine ähnliche Problematik hin. Thordarson et al. (30) zeigten, daß bereits ein partielles Release zu einer deutlichen Abschwächung der gewölbestabilisierenden Funktion führt. Sellman (28) berichtete über sponate Rupturen der Plantarfascie nach Kortikoid-Injektionen. In einem groß en Teil dieser Patienten kam es zu sekundären Problemen bis hin zu Frakturen im Bereich der Metatarsalia. Über ähnliche Erfahrungen berichteten Acevedo und Beskin (1). Erstaunlicherweise findet sich nach operativem Release unseres Wissens nach nur eine Literaturmitteilung über eine basisnahe Streßfraktur des Metatarsale III (27). Da uns die biomechanischen Folgen einer spontanen Ruptur und operativen Durchtrennung der Plantarfaszie vergleichbar scheinen, ist es schwer verständlich, warum nach operativer Therapie - ganz im Gegensatz zur Komplikation bei der konservativen Therapie - wenig über Sekundärfolgen berichtet wurde. Uns würde die Meinung der DAF-News Leser hierzu interessieren. Gibt es ähnliche Beobachtungen in Ihrem Kreis oder haben Sie Erklärungsansätze? Mitteilungen richten Sie bitte direkt an unsere Schriftführerin Renée Fuhrmann.
Literatur
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J.Jerosch, Münster |
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