HALLUX VALGUS - Klinischer Befund

1. Definition und Analyse der Fehlstellung

Definitionsgemäß ist der hallux valgus eine fibularwärts gerichtete transversale Achsenabweichung bzw. Subluxation der Großzehe im Großzehengrundgelenk. Bezogen auf die Mittellinie des Körpers handelt es sich dabei um eine Abduktion. Bedingt durch die Fehlstellung der Großzehe kommt es zu einer verstärkten Adduktion des Metatarsale I mit vergrößertem intermetatarsalem Winkel. Die pathologische Zehenposition betrifft drei Ebenen; in der Frontalebene liegt eine Innenrotation der Großzehe vor, in der Transversalebene weicht die Großzehe nach fibular ab und in der Sagitalebene kommen dorsale oder plantare Abweichungen hinzu.

2. Klinisches Bild

Beim Barfußstand zu ebener Erde fällt fast regelhaft der verbreiterte Vorfuß auf. Die vermehrte Adduktion des Metatarsale I bei gleichzeitiger Abduktion des Metatarsale V sowie das abgeflachte Quergewölbe führen zum Bild der Spreizfußdeformität. Typischerweise wird das Mittelfußköpfchen I tibialseitig durch den meist vergrößerten intermetatarsalen Winkel oder die Ausbildung einer Pseudoexostose prominent. Neben reizlosen Hyperkeratosen sind blande flüssigkeitsgefüllte Bursen, aber auch akute und hochschmerzhafte Hautrötungen zu finden. Die Großzehe selbst weist gelegentlich eine Innenrotation auf, was daran zu erkennen ist, daß der Großzehennagel nicht mehr nach dorsal, sondern nach medial zeigt. Ein deutlich pronierter Vorfuß, eine Varusstellung des Rückfußes und eine Knickfußkomponente sind in Kombination mit einer hallux valgus-Fehlstellung häufig anzutreffen.

Die fibularseitig gelegenen Zehen, meist die Zehen II und III, werden durch die Fehlstellung der Großzehe abgedrängt. Sie weichen bei geringer hallux valgus-Fehlstellung ebenfalls nach lateral aus oder werden bei Vorliegen einer stärkeren Fehlstellung nach dorsal im Sinne einer Superduktion oder seltener nach plantar im Sinne einer Subduktion verlagert. Die häufig auftretenden Krallen- bzw. Klauenfehlstellungen sind neben dem Platzmangel Folge des ungünstigen Längenverhältnis der Zehen zueinander. Bei Patienten mit einer hallux valgus-Deformität liegt ohnehin in über 70% der Fälle ein Minus-Index der ersten beiden Metatarsalia vor. Dieses Malalignement wird durch die progrediente Fehlstellung der Großzehe und daraus resultierender zusätzlicher relativer Verkürzung noch verstärkt. Die Überlänge der Zehen II und III ist im Konfektionsschuh also nur durch ein Ausweichen nach dorsal zu kompensieren. Die Zehenlänge verkürzt sich durch eine Beugestellung in den Mittelgelenken (seltener in den Endgelenken), wobei später eine Subluxation oder Luxation in den Grundgelenken hinzukommt. Klinisch fällt neben der Clavusbildung über den dorsal prominenten Mittelgelenken bei Vorliegen einer Subluxation oder Luxation in den Grundgelenken die plantare Schwielenbildung unter dem betroffenen Mittelfußköpfchen auf.

3. Anamnese

Informationen über die körperlichen Aktivitäten des Patienten, seine berufliche Belastung und bevorzugtes Schuhwerk sind unerläßlich zur Optimierung der Therapie.

Sehr unterschiedlich sind erfahrungsgemäß die Angaben, weshalb eine Therapie vom Patienten gewünscht wird. Neben Schmerzen unterschiedlicher Lokalisation stehen oft ästhetische Korrekturen oder auch der Wunsch nach Verschmälerung des Vorfußes zur Behebung des Schuhkonfliktes im Vordergrund.

Der Untersuchungsgang muß die gesamte untere Extremität im Seitenvergleich umfassen, um proximal gelegene Erkrankungen (z.B. Achsenabweichungen auf Knie- oder Sprunggelenksniveau) erkennen zu können, die sekundäre Auswirkungen auf den Fuß haben.

Das Beschwerdebild kann unterschiedlich sein und korreliert nicht mit dem Ausmaß der Deformität. Über 70% der Patienten beklagen lokale Schmerzen über der Pseudoexostose bedingt durch den mechanisch irritierenden Schuhdruck. Brennende Schmerzen in Ruhe oder schmerzhafte Parästhesien im Versorgungsgebiet des n.cutaneus dorsalis medialis werden ebenfalls angegeben. Belastungsabhängige Beschwerden mit Projektion auf das Großzehengrundgelenk stehen bei Vorliegen einer arthrotischen Komponente im Vordergrund. Schmerzen unter dem ersten Mittelfußköpfchen können ihre Ursache in den luxierten Sesambeinen haben. Bei anderen Patienten sind die Beschwerden über den sekundär deformierten Zehen II oder III führend. In 40% werden die Spreizfußbeschwerden unter dem II. und III. Mittelfußköpfchen als dominant angegeben.

4. Untersuchung

Die klinische Untersuchung beginnt mit der Analyse des Gangbildes ohne Schuhwerk, um vor allem das Abrollverhalten beurteilen zu können. Bei fortgeschrittenen Deformitäten rollt der Patient nicht mehr über den funktionell insuffizienten ersten Strahl ab, sondern vermehrt über die Mittelfußköpfchen II und III und den Fußaußenrand. Die Einteilung der Fußform in einen ägyptischen (I>II), griechischen (III) oder quadratischen (I kleiner II) Fuß erscheint etwas überholt, da nur der klinische Aspekt und nicht die Länge der Metatarsalia berücksichtigt wird.

Danach schließt sich die Inspektion des Fußes im Stand an. Neben dem Ausmaß der hallux valgus-Fehlstellung am belasteten Fuß (in Winkelgraden) können hierbei die Fußgewölbe, die Position des Vor- und Rückfußes sowie die Stellung der Sprunggelenksachse beurteilt werden. Gegebenenfalls kann dies unter Einsatz eines Trittspurabdruckes, eines Podometers oder einer Fußmeßplattform präzisiert werden. Es kann dadurch auch festgestellt werden, ob das erste Mittelfußköpfchen überhaupt noch am Abrollvorgang und an der Kraftübertragung beteiligt ist. Ausgeschlossen werden muß eine hallux valgus interphalangeus-Komponente, die eine andere Therapie erfordern würde. Die Hautbeschaffenheit über der Pseudoexostose muß insbesondere im Hinblick auf entzündliche Bursaveränderungen inspiziert werden. Die Rotationskomponente der betroffenen Großzehe ist anhand der Stellung des Zehennagels zu beurteilen. Die lateralen Zehen werden zunächst ebenfalls am stehenden Patienten im Hinblick auf Krallen-, Hammer- oder Klauenfehlstellungen untersucht.

Am sitzenden Patienten kann die Inspektion der Fußsohle erfolgen, um pathologische Beschwielungen feststellen zu können. Palpatorisch müssen Neurome der Zehennerven ausgeschlossen werden. Bei vorliegender Spreizfußdeformität kann durch Simulieren einer retrokapitalen Aufrichtung durch kräftigen Daumendruck eine Aussage dazu getroffen werden, ob der Spreizfuß noch flexibel oder bereits fixiert ist. Lokale Druckschmerzen können bei der palpatorischen Untersuchung ebenfalls dokumentiert werden.

Jetzt schließt sich die Untersuchung der aktiven und passiven Beweglichkeit im oberen und unteren Sprunggelenk, in der Fußwurzel und in den Zehengrundgelenken an. Besonderes Augenmerk muß dabei auf das Großzehengrundgelenk in korrigierter Stellung gelegt werden. Als physiologisch ist eine Dorsalextension von 70° und eine Plantarflexion von 30° anzunehmen. Bei passiver Dorsalextension ist meist eine fibulare Abweichung der Großzehe festzustellen, die durch die lateralseitige Weichteilkontraktur, das nach fibular luxierte Sesambein und die nach lateral abgekippte Gelenkfläche des ersten Mittelfußköpfchens zustande kommt. Eine eingeschränte Dorsalextensionsfähigkeit spricht für eine Gelenkinkongruenz, eine arthrotische Komponente, überlappende Osteophyten oder eine Kontraktur periartikulärer Strukturen. Weiterhin ist die passive Korrektur der Fehlstellung zu untersuchen, die bereits Hinweise auf eine strukturelle Fixierung der Deformität gibt. Das Tarsometatarsalgelenk I muß hinsichtlich seines Gelenkspiels beurteilt werden, um eine eventuell vorliegende Hypermobilität diagnostizieren zu können.

Die übrigen Zehen werden nun hinsichtlich begleitender Deformitäten untersucht, um Art und Ausmaß dokumentieren zu können. Dazu zählt die Beschreibung der Deformität ebenso wie die Aussage, ob es sich um eine kontrakte oder flexible Fehlstellung handelt. Gleichfalls muß die Spannung der langen Beugesehnen und Strecksehnen überprüft werden, um notwendige Zusatzeingriffe planen zu können.

Die neurologische Untersuchung umfaßt die Sensibilitätsprüfung speziell des n. cutaneus dorsalis medialis, den Ausschluß interdigitaler Neurome und den Muskelstatus. Bei der Erhebung des Gefäßstatus ist neben der Palpation der a. dorsalis pedis und der a.tibialis posterior auch die Trophik der Haut zu beurteilen. Bei zweifelhaften Befunden muß die Dopplersonographie eingesetzt werden.

Renée Fuhrmann, Eisenberg

Ergänzend wird in einer der folgenden Ausgaben der "Radiologische Befund beim hallux valgus" erscheinen.

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