Unter der Rubrik "Fortbildung" werden regelmäßig Artikel mit fußchirurgischen Themen erscheinen. Alle Mitglieder der D.A.F sind daher zur aktiven Mitarbeit aufgefordert. Themenvorschläge oder Manuskripte können jederzeit eingereicht werden.

Management ambulanter Fußchirurgie

Im Zuge der Entwicklung moderner anästhesiologischer Verfahren sind auch komplexere Eingriffe tageschirurgischer Vorgehensweise zugänglich geworden. Insbesondere Operationen an Fuß und Sprunggelenk konnten sich hier ihren Platz erobern, sicher nicht zuletzt auch auf Grund ihrer vergleichsweise geringen Invasivität gegenüber Eingriffen an Knie und Hüfte, von arthroskopischer Chirurgie abgesehen.

Unter dem organisatorischen Dach einer Praxisklinik werden seit drei Jahren ambulante Operationen durchgeführt, wobei ein Schwerpunkt auf Eingriffen an Fuß und Sprunggelenk ruht. Entsprechend der unlängst auch von der Bayerischen Landesärztekammer erstellten Begriffsdefinition einer Praxisklinik besteht im Einzelfall die Möglichkeit zur Übernachtung nach der Operation in der Tagesklinik ("overnight stay"), in der Regel wird der Patient jedoch noch am Operationstag aus dem Aufwachraum entlassen. Dies bedingt eine Reihe von Besonderheiten und Fallstricken, die bei einem konventionellen Klinikaufenthalt in dieser Form entweder nicht auftreten oder durch die stete ärztliche Präsenz abgefedert werden können.

Seit Eröffnung der Tagesklinik wurden mittlerweile über 400 Eingriffe ambulant durchgeführt. Diese umfassen die Chirurgie des Vorfußes, insbesondere die operative Korrektur des Hallux valgus sowie der Kleinzehendeformitäten, Eingriffe bei konservativ therapierefraktären Metatarsalgien, Arthrodesen im Mittelfußbereich, die arthroskopische Chirurgie des oberen Sprunggelenks einschließlich bandplastischer Verfahren, nicht zuletzt auch Operationen bei Rückfußleiden wie Tarsaltunnelsyndrom, Haglund-Exostose oder Fersensporn.

In unseren Händen haben sich, unter Wahrung des Indikationsspektrums, vor allem die Operationen nach Mitchell, Austin und Keller-Brandes am ersten Strahl, Resektionsarthroplastik nach Hohmann und Beugesehnentransfer bei Kleinzehendeformitäten, Arthrodesen im Bereich der Tarsometatarsalgelenke, die Kunert-Periostlappenplastik und Broström-Plastik bei chronischer lateraler Bandinstabilität sowie das Plantarfascienrelease nach Steindler bewährt. Auf diese Techniken im einzelnen einzugehen, ist nicht Zweck dieser Arbeit. Obige Verfahren einschließlich der differentialdiagnostischen Erwägungen wurden in zahlreichen Publikationen und Lehrbüchern detailliert abgehandelt.

Wurde bei einem Patienten die Indikation zur Operation gestellt, erfolgt zunächst die Überweisung an den Hausarzt zur präoperativen Vorbereitung. Dies soll eine Einstufung des Patienten hinsichtlich des individuellen anästhesiologischen Risikos gemäß der ASA-Kriterien ermöglichen. Die Untersuchung umfaßt die üblichen Laborparameter unter Einschluß des Cholinesterasewertes, EKG, Röntgenthorax bei Patienten jenseits des 40. Lebensjahres sowie im Einzelfall eine Lungenfunktionsprüfung. Wir beschränken uns unter tageschirurgischen Bedingungen auf Angehörige der ASA-Risikogruppen I und II. Zugehörigkeit zur Gruppe III stellt eine relative, die zur Gruppe IV aus unserer Sicht eine absolute Kontraindikation für die Durchführung einer Operation unter ambulanten Bedingungen dar.

Zusammen mit den Untersuchungsergebnissen stellt sich der Patient ca. eine Woche vor dem geplanten Eingriff zum ausführlichen Aufklärungsgespräch vor. Dem zeitlichen Abstand zur Operation kommt aus unserer Sicht entscheidende Bedeutung zu, wurde doch gerade für ambulante Tageschirurgie mehrfach in höchstrichterlicher Rechtsprechung eine angemessene Bedenkzeit für den Patienten zwischen Aufklärung und OP-Termin gefordert, ein Kriterium, das insbesondere für elektive Eingriffe immer wieder hervorgehoben wurde. Entsprechend dem überörtlichen Einzugsbereich findet in der Regel im Anschluß das anästhesiologische Aufklärungsgespräch statt, um den Patienten zusätzliche Fahrten zu ersparen. Bereits zu diesem Zeitpunkt wird ein Merkblatt mit Verhaltensmaßregeln vor und nach der Operation ausgehändigt und besprochen, das auch die Rufnummern der Operateure sowie des Anästhesisten für den Notfall enthält.

In diesem Zusammenhang sei auch auf das zentrale Problem der Compliance hingewiesen. Trotz eindrücklicher Erläuterung anhand von Zeichnungen und Modellen, gar Demonstrationen der korrekten Lagerung auf der Untersuchungsliege, mußten wir erleben, daß - völlig unabhängig von Bildungsniveau und sozialer Schichtung - scheinbar folgerichtiges Verständnis den Patienten unter dem Schutz einer effizienten Langzeitanalgesie nicht von Fehlverhalten wie Sitzen mit hängendem Bein bis hin zu Spaziergängen abgehalten hat - Probleme, die bei kontinuierlicher Betreuung im Krankenhaus natürlich erst gar nicht anfallen. Am Operationstag suchen die Patienten üblicherweise in Begleitung eines Angehörigen zum vereinbarten Zeitpunkt die Tagesklinik nüchtern auf. Räumlich ist der Funktionstrakt OP einschließlich Aufwachraum von den übrigen Praxisteilen getrennt, so daß Patient und Operateur vom parallel anfallenden Routinebetrieb nicht behelligt werden. Der OP-Trakt entspricht in seiner baulichen Ausführung den für die Durchführung ambulanter Operationen vorgegebenen Bestimmungen einschließlich getrenntem Schleusensystem für Patient und Operationspersonal sowie Reinraumtechnik. Besonderer Wert wurde auf einen großzügigen anästhesiologischen Vorbereitungsraum gelegt, um so einen zügigen Patientenwechsel zu ermöglichen und unnötige Wartezeiten für den Operateur zu vermeiden. Die Betreuung während der Aufwachphase im Anschluß an die Operation wird von qualifiziertem Fachpersonal übernommen. Der Zeitpunkt der Entlassung hängt neben ungestörtem Allgemeinbefinden. vor allem von der ersten kontrollierten Blasenentleerung ab, da in den meisten Fällen in einseitiger Spinalanästhesie operiert wird. Im Einzelfall ist, wie oben bereits erwähnt, die Möglichkeit gegeben, die Nacht in der Tagesklinik betreut durch Fachpersonal zu verbringen. Ständige Rufbereitschaft des Operateurs ist für diesen Zeitraum conditio sine qua non.

In aller Regel jedoch endet die kontinuierliche ärztliche Betreuung mit der Entlassung aus der Tagesklinik. Dies leitet über zu einem weiteren Erfordernis ambulanter Tageschirurgie - einer konsequenten, nebenwirkungsarmen, für den Patienten beherrschbaren Analgesie. Während unter stationären Bedingungen Analgetikaapplikation über Perfusor oder PDA-Katheter längst Routine sind, scheiden diese Verfahren unter tageschirurgischen Bedingungen aus. Entscheidende Bedeutung kommt hier bereits der Wahl eines geeigneten Narkoseverfahrens zu, um die Entwicklung eines "Schmerzgedächtnisses" durch Ausbildung eines zentralen Engramms von vornherein zu unterbinden. In unserer Händen hat sich die einseitige Spinalanästhesie hervorragend bewährt, steht hiermit doch ein risikoarmes Verfahren zur Verfügung, das lang anhaltende Analgesie mit Unterbrechung der Schmerzleitung bereits auf spinaler Ebene verbindet. Im Einklang mit den theoretischen Vorgaben zur Schmerzverarbeitung konnte in einer kontrollierten Studie nachgewiesen werden, daß Patienten unter dieser Narkoseform im postoperativen Verlauf ein signifikant niedrigeres Schmerzniveau aufweisen als diejenigen, welche sich für eine Intubationsnarkose entschieden hatten. Ein zweiter Eckpfeiler der postoperativen Analgesie ist die Einnahme nicht-steroidaler Antiphlogistika sowie Analgetika nach festem Schema, um ein "Schmerzloch" mit entsprechend höherem Analgetikabedarf zu vermeiden. Verwendet wird im Regelfall Diclofenac in Kombination in Metamizol und Tramadolor.

Orthopädietechnisch werden Patienten bei Vorfußoperationen mit Vorfußteilentlastungsorthesen versorgt, ggf. auch Verbandsschuhen. Das weitere Nachbehandlungsschema folgt den jeweiligen operationsspezifischen und allgemeingültigen Vorgaben bzgl. Verbandswechseln und Thromboembolieprophylaxe. Am ersten und zweiten postoperativen Tag findet eine Vorstellung in der Praxisklink, u.a. auch zur Entfernung der Redondrainage, statt, weite Verlaufskontrollen werden in Abhängigkeit von der Operation vereinbart.

Zur Qualitätssicherung und -dokumentation erhalten alle Patienten einen Fragebogen mit visueller Schmerzanalogskala sowie Befindlichkeitstest, mit dem die ersten zwei postoperativen Wochen im Verlauf erfaßt werden. Ausgangsbefund sowie postoperatives Ergebnis werden photodokumentarisch festgehalten und das Operationsergebnis anhand üblicher Scores evaluiert, wozu sich bei den Nachuntersuchungen die Gelegenheit ergibt. Gerade im ambulanten, letzthin auch kassenärztlichen Bereich, wird somit eine kontinuierliche Qualitätssicherung gewährleistet.

Wie die über drei Jahre hinweg ansteigenden Operationszahlen belegen, erfreuen sich ambulante Operationen zunehmender Beliebtheit. Nicht zuletzt auch vor dem Hintergrund des Kostendrucks im Gesundheitswesen wollen wir durch den von uns eingeschlagenen Weg dazu beitragen, dieses Angebot als Dienstleister dem Patienten so angenehm und sicher als möglich nutzbar zu machen gemäß dem Motto: "soviel als möglich ambulant, soviel als nötig stationär".

H.Arnold und J.Weber, Rehau

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